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Bulletin d'adhésion 2014

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Pour les sociétés ou organismes :

Nom du représentant : .............................................................................. Fonction : .................................................................................
Activité : .........................................................................................................................................................................

 

Cotisation : 15 €

 

Don : J'effectue un don de ............................ 

 

 

Bulletin à imprimer et à nous retourner accompagné de votre règlement par chèque libellé à l'ordre de l'Association AGATA à l'adresse suivante :

 

Association AGATA

​34, rue Pierre Timbaud

92230 GENNEVILLIERS

 

 

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